Helicobacter pylori – czy można zarazić dziecko?

Tak, zarazenie dziecka bakterią Helicobacter pylori jest niestety bardzo łatwe i dochodzi do niego najczęściej w obrębie najbliższej rodziny, głównie przez kontakt ze śliną osoby dorosłej. Głównym źródłem infekcji dla malucha są często nieświadomi swojego nosicielstwa rodzice, a do transmisji patogenu przyczyniają się takie odruchowe zachowania, jak oblizywanie smoczka czy używanie tych samych sztućców. Wyjaśniamy szczegółowo mechanizmy zakażenia oraz jego konsekwencje.

Czym jest Helicobacter pylori i dlaczego tak łatwo kolonizuje żołądek?

Bakteria Helicobacter pylori to gram-ujemna pałeczka o charakterystycznym spiralnym kształcie, przypominającym litery S lub U. Posiada wici, które zapewniają jej znaczną ruchliwość w gęstym śluzie pokrywającym ściany przewodu pokarmowego. Obecność tego drobnoustroju w organizmie człowieka po raz pierwszy odnotował krakowski lekarz Walery Jaworski w 1896 roku, jednak za oficjalne odkrycie i udowodnienie jego patogennej roli odpowiadają australijscy naukowcy Robin Warren i Barry Marshall, uhonorowani za to w 2005 roku Nagrodą Nobla.

Kluczowym mechanizmem przetrwania tej bakterii w ekstremalnie kwaśnym środowisku soku żołądkowego jest jej zdolność do produkcji ureazy. Enzym ten rozkłada mocznik do amoniaku i dwutlenku węgla, tworząc wokół komórki bakteryjnej zasadową „chmurę”, która neutralizuje destrukcyjny wpływ kwasu solnego. Dzięki temu H. pylori może nie tylko przeżyć, ale i aktywnie wnikać w głąb błony śluzowej żołądka, kolonizując ją i wywołując przewlekły proces zapalny. Nie bez znaczenia jest tu także produkcja toksyn, takich jak cytotoksyna vacA, która uszkadza komórki nabłonka i zwiększa przepuszczalność bariery śluzówkowej dla obcych antygenów.

W jaki sposób najczęściej dochodzi do przekazania dziecku tej bakterii?

Do zakażenia bakterią Helicobacter pylori dochodzi przede wszystkim przed ukończeniem przez dziecko piątego roku życia. W tym okresie ryzyko jest największe, ponieważ układ odpornościowy malca nie jest jeszcze w pełni dojrzały, a ochrona wynikająca z obecności przeciwciał matczynych, przekazanych w czasie ciąży i karmienia piersią, wyraźnie słabnie. W krajach wysoko rozwiniętych, takich jak Polska, dominującym szlakiem transmisji jest droga oralno-oralna, czyli związana z bezpośrednim lub pośrednim kontaktem ze śliną nosiciela.

Infekcja rozprzestrzenia się głównie w obrębie rodziny, między małżonkami, rodzeństwem, a najintensywniej – między matką i dzieckiem. Statystyki są alarmujące – około 84% dorosłych Polaków jest zainfekowanych tą bakterią, a zdecydowana większość z nich, bo aż 9 na 10 osób, nie ma o tym pojęcia. Ta nieświadomość prowadzi do codziennych, z pozoru niewinnych zachowań, które stają się prostą drogą do dalszego rozprzestrzeniania patogenu.

Do czynności o najwyższym ryzyku transmisji zalicza się:

• oblizywanie smoczka lub łyżeczki przed podaniem ich dziecku,
• „zmazywanie” śliną ubrudzonej twarzy malucha,
• spożywanie posiłków z tych samych talerzy i picie ze wspólnej butelki,
• używanie jednego ręcznika po nie zawsze dokładnym umyciu rąk.

H. pylori może bowiem bytować nie tylko w żołądku. W sytuacji cofania się treści pokarmowej, na przykład podczas wymiotów, dochodzi do kolonizacji jamy ustnej i płytki nazębnej. To sprawia, że ślina staje się materiałem zakaźnym. Chociaż teoretycznie możliwe jest zakażenie przez pocałunek, naukowcy uważają, że ilość przekazywanej w ten sposób śliny jest zbyt mała, by stanowić istotny mechanizm szerzenia się infekcji, jednak wszystkie powyższe, bardziej intymne formy kontaktu już tak.

Jakie dolegliwości u dziecka powinny wzbudzić niepokój?

Symptomatologia zakażenia tą bakterią u najmłodszych jest zupełnie inna i znacznie mniej specyficzna niż u osób dorosłych, co często opóźnia postawienie właściwej diagnozy. Typowy dla infekcji ból w nadbrzuszu, zgaga czy odbijanie występują u dzieci rzadziej. U maluchów obraz kliniczny może być zdominowany przez objawy dyspeptyczne, łatwe do przypisania błędom dietetycznym, alergii pokarmowej czy klasycznej infekcji wirusowej.

Najczęstszymi i stosunkowo najbardziej charakterystycznymi sygnałami są jednak nudności i wymioty oraz nawracający, tępy ból brzucha, który potrafi pojawić się 2-3 godziny po posiłku lub wybudzać dziecko w nocy. Te uporczywe dolegliwości bólowe, utrzymujące się tygodniami, są jednym z głównych powodów konsultacji pediatrycznych. Towarzyszyć im może spadek łaknienia, wzdęcia czy zmiana rytmu wypróżnień – zarówno w kierunku rozwolnienia, jak i zaparć.

Objawem alarmowym zawsze jest pojawienie się krwi w wymiocinach lub kale – nawet w postaci utajonej – oraz śladowe krwawienie z przewodu pokarmowego. W takich sytuacjach niezbędna jest natychmiastowa i pogłębiona diagnostyka.

W swojej praktyce klinicznej lekarze obserwują przypadki, gdzie infekcja manifestuje się w sposób zupełnie nieoczywisty. Przykładem mogą być dzieci przyjmowane do klinik z powodu bladości, osłabienia i braku łaknienia, u których finalnie rozpoznaje się niedokrwistość z niedoboru żelaza oporną na standardowe leczenie preparatami żelaza. W takich sytuacjach udowodniono, że ryzyko wystąpienia anemii u nosicieli H. pylori jest aż 2,8 razy wyższe. Bakteria, wywołując przewlekły, często skąpoobjawowy stan zapalny, doprowadza do mikrokrwawień, a uwalniana w procesie zapalnym hepcydyna blokuje wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego.

Kiedy diagnostyka inwazyjna jest niezbędna, a kiedy wystarczą testy nieinwazyjne?

Decyzja o wyborze metody diagnostycznej uzależniona jest od nasilenia objawów i charakteru dolegliwości. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN) oraz jego północnoamerykańskiego odpowiednika (NASPGHAN), poszukiwanie zakażenia H. pylori u dzieci jest uzasadnione jedynie wtedy, gdy obraz kliniczny sugeruje istniejącą chorobę organiczną górnego odcinka przewodu pokarmowego. Nie wykonuje się badań przesiewowych u dzieci bezobjawowych.

„Złotym standardem” w diagnostyce jest wówczas gastroskopia z biopsją, która umożliwia nie tylko wizualną ocenę błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy, ale przede wszystkim pobranie wycinków do dalszych analiz. Pobrany materiał ocenia się histopatologicznie w barwieniu metodą Giemsy oraz poddaje się szybkiemu testowi ureazowemu (CLO-test), który wykrywa aktywność enzymu charakterystycznego dla tej bakterii. Wartościowym, choć wymagającym czasu badaniem jest także posiew bakteriologiczny, który pozwala określić wrażliwość wyhodowanego szczepu na konkretne antybiotyki, co ma fundamentalne znaczenie przy narastającej lekooporności.

W przypadku łagodniejszych lub niejednoznacznych symptomów, u młodszych dzieci specjaliści najchętniej sięgają po metody bezinwazyjne, które nie wiążą się z koniecznością wprowadzania endoskopu. Do najważniejszych należą:

Należy pamiętać, że na wiarygodność wyników badań, takich jak test oddechowy, szybki test ureazowy czy badanie kału, ogromny wpływ ma przyjmowanie pewnych leków. Aby uniknąć wyniku fałszywie ujemnego, na minimum 2 tygodnie przed planowaną diagnostyką trzeba odstawić inhibitory pompy protonowej (IPP), a na co najmniej 4 tygodnie – wszystkie antybiotyki.

Jak wygląda leczenie i dlaczego bywa trudne?

Potwierdzone zakażenie wymagające interwencji leczy się zawsze przy użyciu terapii skojarzonej, łączącej antybiotyki z silnymi lekami hamującymi wydzielanie kwasu solnego. Głównym problemem terapeutycznym stała się w ostatnich latach ogromna i wciąż rosnąca antybiotykooporność H. pylori. W Polsce, według danych z badań wieloośrodkowych, oporność na klarytromycynę sięga aż 28%, a na metronidazol – 25%. To sprawia, że standardowa, potrójna terapia stosowana jeszcze kilkanaście lat temu jest dziś często nieskuteczna.

Z tego względu, zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (PTG-E) oraz wytycznymi Maastricht IV, w leczeniu pierwszego rzutu zaleca się terapię poczwórną z bizmutem, która w jednej kapsułce łączy cytrynian bizmutu, metronidazol i tetracyklinę, dołączając do tego inhibitor pompy protonowej. Jej skuteczność w eradykacji bakterii jest wysoka, a oporność na tetracyklinę dotyczy zaledwie nie więcej niż 1% szczepów.

W przypadku najmłodszych pacjentów zastosowanie tego schematu bywa jednak ograniczone. Preparat złożony z bizmutem formalnie nie jest zarejestrowany u dzieci poniżej 12. roku życia, a stosowanie go między 12. a 18. rokiem życia również nie jest zalecane. W pediatrii, jeśli terapia poczwórna nie może być podana, wybiera się terapię sekwencyjną, która w jednym z badań osiągnęła skuteczność na poziomie 86,5%. Polega ona na podawaniu w pierwszej fazie inhibitora pompy protonowej z amoksycyliną, a w drugiej – tego samego inhibitora z klarytromycyną i metronidazolem. Należy też pamiętać o bezwzględnym przeciwwskazaniu do podawania lewofloksacyny u dzieci i młodzieży przed zakończeniem okresu wzrastania.

Antybiotykoterapia o tak szerokim spektrum działania stanowi duże obciążenie dla młodego organizmu. Aby złagodzić jej uboczne skutki, zwłaszcza biegunki i ryzyko wyjałowienia przewodu pokarmowego, coraz częściej włącza się do leczenia suplementację starannie wyselekcjonowanych probiotyków, które wspomagają odbudowę flory fizjologicznej.

Poza układem pokarmowym – anemia, problemy skórne i wzrost

Spektrum schorzeń, które naukowcy wiążą z przewlekłym nosicielstwem H. pylori, wykracza daleko poza przewód pokarmowy. Zależność między obecnością tej bakterii a niedokrwistością z niedoboru żelaza jest już tak dobrze udokumentowana, że Brytyjskie Towarzystwo Gastroenterologiczne rekomenduje eradykację patogenu w przypadku anemii o niejasnej przyczynie. Innym dowiedzionym powikłaniem, na które zwracają uwagę hematolodzy, jest immunologiczna plamica małopłytkowa – choroba autoimmunologiczna, w której organizm niszczy własne płytki krwi. Udowodniono, że eradykacja bakterii z przewodu pokarmowego prowadzi do wzrostu liczby płytek u średnio 50% chorych.

Opisywany jest również związek ze spadkiem wchłaniania witaminy B12, co w dłuższej perspektywie może skutkować niedokrwistością megaloblastyczną, a nawet zaburzeniami neurologicznymi. W piśmiennictwie pediatrycznym wielokrotnie pojawiają się doniesienia łączące zakażenie z niedoborem masy ciała i niskorosłością u dzieci. Przewlekły proces zapalny, ból i utrata apetytu w krytycznym okresie rozwoju prowadzą bowiem do niedożywienia i spowolnienia tempa wzrastania. Pojedyncze opisy przypadków i badania kliniczne sugerują też korzystny wpływ eradykacji H. pylori na przebieg atopowego zapalenia skóry oraz alergii pokarmowej, co tłumaczy się spadkiem przepuszczalności bariery żołądkowej dla alergenów po wyeliminowaniu patogenu.

Jak skutecznie chronić przed tym swoje dziecko?

Świadomość dróg transmisji jest pierwszym i najważniejszym krokiem do zmniejszenia ryzyka dziecięcej infekcji. Ponieważ nie istnieje szczepionka, a całkowita eliminacja bakterii ze środowiska jest niemożliwa, profilaktyka sprowadza się do konsekwentnego przestrzegania prostych zasad higieny. Najistotniejszą z nich jest bezwzględne mycie rąk ciepłą wodą z mydłem każdorazowo po wyjściu z toalety i przed kontaktem z jedzeniem czy przyborami do karmienia dziecka.

Należy całkowicie zrezygnować z nawyku „oczyszczania” upuszczonego smoczka własną śliną oraz obsuszania nim zabrudzonej twarzy malucha. Dziecko powinno posiadać własny komplet naczyń i sztućców, a jeśli któryś z domowników wie o swoim nosicielstwie, powinien unikać całowania potomstwa bezpośrednio w usta. Warto też, jeśli to możliwe, wspierać karmienie naturalne – pokarm kobiecy dostarcza przeciwciał IgA, które pasywnie chronią błonę śluzową przewodu pokarmowego niemowlęcia przed przyleganiem i wnikanie patogenów w pierwszych miesiącach życia.